休業4日以上に係る労働者死傷病報告 （労働安全衛生規則様式第23 労働者死傷病報告の提出先と記入例（様式第23号第97条関係） 1提出事由：労働者が労働災害その他就業中又は事業場内若しくはその附属建設物内における負傷、窒息又は急性中毒により死亡し、又は休業 …

③派遣元が派遣先の事業場の郵便番号を記入する欄（今回の改正により新たに設けられた欄） 労働者死傷病報告の様式が改正されました.

②派遣元が派遣先の事業場の名称を記入する欄. 最低賃金法関係 . ⑤ 派遣先郵便番号 派遣先郵便番号を記入 派遣 先 郵便番 号 を 記 入 ... 事業場の所在地 工事現場所在地（または被災労働者所属 事業場の所在地） ⑧ 労 働者数 被災労働者の所属事業場の入場者数 ⑪ 建設業の場合は元 方事業場の名称 特定元方事業者の名称 ⑫ 被災地の場所 必ず記入（現場の 最低賃金減額特例許可申請書など主要様式（断続的労働） Excel: PDF 様 式 名. 労働者死傷病報告など主要な様式 : リンク先はこちら . PDF. a 死傷病報告は派遣先と派遣元の双方がそれぞれの所轄労働基準監督署に提出します。ただし、労災保険は派遣元において適用されるので、保険給付請求を行う際は派遣元が事業主証明を行います。詳しくは こちらをご覧ください。 10～12月分 1月末日までに報告 申請様式はこちら ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 雇用・労働 > 労働基準 > よくある質問 > 質問項目 > 労働者死傷病報告の提出の仕方を教えて下さい。 労働者死傷病報告記入例 ... 備考 派遣労働者が被災した場合、派遣先及び派遣元の事業者は、それぞれ所轄労働基準監督署に提出すること。 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。 東京労働局 労働基準部 (平成26年3月27日作成) 代 表 者 印. 「労働者死傷病報告」はどのようなときに提出する必要があるでしょうか？また、提出期限や提出先はどこででしょうか？もし、提出を怠ると、刑事責任が問われることもある「労働者死傷病報告」について確認しましょう。 最低賃金減額特例許可申請書など主要様式（精神又は身体の障害） Excel. ダウンロード.

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